(별지 제1호 서식)

경기동부상공대상 신청서 부문
인 적 사 항
성 명 (한글)			생년월일				(사진) * 사진을 반드시 붙여주시기 바랍니다.
			나 이		세 (만 세)
근무지(상호)			부서 및 직위
근무기간	년 개월		핸드폰번호
공 적 요 지
(150자 내외)
조 사 자
소 속				직 위
직 급				성 명
위의 기록과 첨부서류가 틀림없음을 확인하며, 제13회 경기동부상공대상 후보자로 신청합니다. 년 월 일 (추천관) 업체명 직위 성명 (직인)
첨 부 서 류		1.공적조서 2.공적심사서 3.공적증빙자료 4.재무제표 사본(경영대상에 한함) 5.재직증명서(임직원에 한함)

(별지 제2호 서식)

공 적 조 서 (전 부문 공통)

업체 현황
업체명						대표자
소 재 지	본 사					전화번호
	공 장					FAX
업종				주요 생산품
설립일				공장등록일
자본금	백만원			상시종업원수		총 명 (남 명, 여 명)
연간매출액	백만원			연간 수출액		USD 천불
공장규모	대지 ㎡( 평), 건물 ㎡( 평) / (자가, 임차)
주요 학력 및 경력
년월일	학력 및 경력		년월일		학력 및 경력
과거 포상 기록
년월일	내용		년월일		내용
특기사항 및 기타 (정부, 기관, 단체의 승인, 인증, 선정, 훈포상 내역 / 기술개발, 제휴, 해외투자 등 사항)
년도	내 용
	<칸이 부족할 경우 별지 작성 후 첨부도 가능>

(별지 제3호 서식)

공 적 심 사 서 (경영대상 부문)

□ 경영평가 (단위: 백만원)

년도	자산액	부채액	자본액	매출액	순이익	영업이익	경상이익
18년도
19년도
년도	연구개발비	수출액	유동자산	유동부채	이자비용	평균종업원수	수출액
18년도
19년도

□ 일반평가

평가항목	해당유무	평가항목	해당유무	평가항목	해당유무
기숙사	유 / 무	직원식당	유 / 무	세금체납	유 / 무
관내거주	유 / 무	복지시설	유 / 무	훈포상 실적	건
장학금지원	유 / 무	공장등록	유 / 무	자가운영	자가 / 임대

□ 기술평가

평가항목	건수 / 해당유무
ISO(국제표준화기구) 인증, 해외규격인증, 국내규격인증 등	건
특허 등록, 실용신안 등록	건
NEP(신제품), NET(신기술) 취득	건
기업부설연구소, 연구전담부서	유 / 무
산학연 협력사업, 기술개발사업 참여	유 / 무
INNO-BIZ기업, 벤처기업, 환경친화지정기업, 부품소재전문기업	유 / 무

□ 특성평가

평가항목	해당유무	평가항목	해당유무
여성기업	유 / 무	장애인기업 또는 사회적기업	유 / 무
경기도유망중소기업	유 / 무	소기업	유 / 무
각종 대회수상	건	수출기업	유 / 무
임직원의 각종 교육이수	건	사업영위기간	년

※ 경영평가는 재무제표를 기준으로 작성하여야 함.

※ 일반ㆍ기술ㆍ특성평가는 평가항목 중 해당되는 부분의 경우 그 증빙서류(사본)를 제출해야 함.

(별지 제4호 서식)

공적심사서(경영대상 부문)

구분	공 적 내 용
상공회의소참여	(상공회의소 회비납부, 사업과 행사 및 교육 참여, 활동 등 상공회의소와 관련된 공적)
지역사회발전기여	(지역발전 기여, 고용창출, 기부, 지역사회 사업 참여 등 지역사회 발전과 관련된 공적)
기업발전	(매출증대, 직원복지, 기술개발, 수출, 인증획득, 훈포상 등 기업발전과 관련된 공적)

※구체적이고 객관적인 사실을 기재하여 주시기 바랍니다. / 작성란이 부족할 경우 별지작성 첨부 가능.